의료자문 현황 공시 살펴보니…‘푸본현대·하나손해보험’ 실시율 최고

윤성균 기자 / 기사승인 : 2020-07-03 11:43:02
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의료자문 실시율 평균 생보사 0.17% 손보사 0.13%
실시율 낮지만, 의료자문 이후 절반가량 부지급 또는 삭감

▲ 생명보험사 의료자문 실시현황

 

[스페셜경제=윤성균 기자]보험사들이 지난해 의료자문 실시현황을 공시했다. 생명보험사 중에서 푸본현대생명이, 손해보험사 중에서는 하나손해보험이 의료자문 실시율이 가장 높았다.

3일 보험업계에 따르면, 생명보험협회와 손해보험협회는 지난해 개정된 보험업감독업무 시행세칙에 따라 전날 각사의 의료자문 현황을 홈페이지에 공시했다.

의료자문은 보험금 지급 여부를 결정할 때 의학 전문가의 판단이 필요한 경우 의료기관으로부터 자문 받을 수 있는 제도다. 

 

▲ 손보사 의료자문제도 실시 현황

이번에 공개된 의료자문 현황 공시에 따르면, 지난해 하반기 보험금 청구건 중 의료자문을 실시한 비율은 생보사는 평균 0.17%, 손보사는 평균 0.13% 수준이다.

생보사 중에서는 푸본현대생명이 0.67%로 실시율이 가장 높았다. KDB(0.33%), 오렌지라이프(0.31%), 삼성생명(0.27%), 한화생명(0.24%)이 뒤를 이었다.

손보사에서는 하나손보의 실시율이 0.29%로 가장 높았다. 그 뒤로 AXA손보(0.28%), 농협손보(0.26%), MG손보(0.21%), 한화손보(0.14) 순으로 높았다.

의료자문 실시 건수만 놓고 보면 업계 1위인 삼성생명이 4000건으로 가장 많았다. 손보사 중에서도 삼성화재가 8002건으로 가장 많았다.

의료자문을 통해 실제로 보험금이 부지급되거나 일부만 지급되는 비율은 생보와 손보의 양상이 달랐다.

생보사의 의료자문을 통한 부지급률은 20%에 달하는 반면, 손보사의 부지급률은 4.5%에 불과했다.

일부부지급률은 생보사와 손보사가 각각 31.82%, 26.47%로 비슷한 수준을 보였다.

이러한 차이는 생보사와 손보사가 취급하는 보험 상품의 성격이 다르기 때문인 것으로 분석됐다. 손보사의 경우 실손보험 같은 간단한 보험금 청구건수가 많아 의료자문을 통해 전부 부지급되기 보다는 일부 부지급되는 경우가 많지만, 생보사는 고액의 정액보험이 많아 부지급률도 높게 나타났다.

보험업계는 이번 의료자문 공시로 제도의 투명성이 드러났다고 평가했다. 보험금 삭감도구로 악용되고 있다는 의료자문의 실시율이 최고 0.67%에 불과했기 때문이다. 보험금 청구건의 99%가 제대로 지급되고 있다는 의미다.

보험업계 관계자는 “우려됐던 의료자문 실시율이 높지 않고, 대부분의 청구건수에 대해서는 의료자문 없이 지급되고 있는 것으로 나타났다”고 말했다.

또 따른 업계 관계자도 “의료자문은 비용이 발생하기 때문에 보험사 입장에서도 정말 의심되는 청구건에 대해서만 의료자문을 실시한다고 말했다. 


다만, 일단 의료자문이 실시되면 절반가량의 보험료 지급이 거절되거나 삭감되는 현실을 무시하기는 어렵다. 자문의를 보험사가 비용을 주고 섭외하는 등 의료자문 제도 자체가 보험사에 유리하게끔 운용되고 있다는 비판도 여전히 유효하다.

생보사 협회 관계자는 “협회 차원에서 전문의학회와 업무협약을 맺어 보험사가 입맛에 맞게 자문의를 지정하는 게 아니라 자문의를 추천받는 방식을 도입할 예정이다”라면서 “의료자문이 공정하게 이뤄질 수 있도록 개선해 나가겠다”고 말했다.

손보사 관계자도 “공정한 제3의 기구를 통한 의료자문제도가 마련되면 적극 참여하겠다”고 말했다. 


올해 상반기 의료자문 현황은 오는 9월말에 공시될 예정이다.

 

(사진제공=생명보험협회, 손해보험협회)

 

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